Varicocele e altre patologie genitali

Il Varicocele viene definito come "condizione in cui si verifica una dilatazione abnorme delle vene responsabili del drenaggio del testicolo". È una patologia che colpisce principalmente il testicolo sinistro, anche se in misura nettamente inferiore può presentarsi anche a destra o bilateralmente. Clinicamente il paziente può essere completamente asintomatico (cioè non sentire assolutamente nulla) o riferire un senso di peso a livello del testicolo; se ben sviluppato, alla autovisita e alla autopalpazione (vedasi apposita sezione del sito) il paziente può avere la sensazione come di palpare come "un groviglio di lombrichi" al di sopra del testicolo. Nella pratica è più spesso il medico a porne la diagnosi. Numerosissimi studi clinici associano il varicocele ad una qualità dello sperma inferiore alla norma e, nei bambini, ad un minor sviluppo del testicolo omolaterale. Non esiste terapia medica per questa patologia, solo tecniche di correzione chirurgica.

L’intervento chirurgico del varicocele

La correzione chirurgica del varicocele ha lo scopo di risolvere la dilatazione venosa presente a livello scrotale impedendo al sangue di refluire verso il testicolo (è infatti il reflusso di sangue dall'alto verso il testicolo la causa della formazione delle varicosità venose). Tale scopo può essere raggiunto con varie tecniche, ciascuna scelta sulla base del tipo di varicocele che ci si trova a dover affrontare. Esiste la possibilità di legare la vena spermatica e sue eventuali collaterali a monte del plesso pampiniforme, con un approccio addominale (che prevede anche la sezione del piano muscolare), risparmiando l'arteria spermatica (tecnica di Ivanissevich), oppure legando anche l'arteria (tecnica di Palomo, molto meno utilizzata). Questo intervento viene in genere praticato nei casi di varicocele di notevoli dimensioni. Gli svantaggi di queste tecniche risiedono nella lenta ripresa delle attività normali da parte del paziente (15-20 giorni di attività fisica moderata dopo l'intervento), nel moderato ma presente dolore addominale postoperatorio, e in una persistenza-recidiva in almeno il 5-7% dei casi. Per i varicoceli di medie dimensioni (la maggioranza dei casi) sono state da alcuni anni adottate tecniche molto meno invasive degli interventi appena descritti, le quali prevedono un accesso scrotale (tecnica di Tauber modificata) o subinguinale (tecnica di Marmar modificata), vale a dire in una zona dove il funicolo spermatico si trova ad essere più superficiale, non protetto da alcuna fascia o muscolo. Nella tecnica secondo Marmar si esegue un'incisione subinguinale, si isola il funicolo spermatico nel quale si vanno a reperire una o due delle vene di maggior calibro, ed in esse si inietta, dopo aver transitoriamente clampato a monte ed a valle un buon tratto del funicolo, un liquido sclerosante che migra in tutte le vene del plesso, anche le più sottili, obliterandole: in tal modo viene assolutamente rispettata l'arteria testicolare. Tale tecnica richiede un periodo postoperatorio, totalmente indolore, di sole 36-48 ore; la ripresa delle normali attività quotidiane anche fisicamente impegnative è pressoché immediata. Nella tecnica secondo Tauber si esegue la medesima procedura avvalendosi però un'incisione a livello scrotale; tale tecnica viene effettuata in anestesia locale in regime di Day Surgery presso strutture accreditate dove operano i nostri medici. La nostra equipe andrologica – dopo anni di esperienze e successi riportati a livello internazionale – Quando possibile applica tali tecniche miniinvasive, forte dei risultati ottenuti. Ad esempio, estrapolati dalla nostra casistica operatoria (in larga misura effettuata presso l'Ospedale San Paolo di Milano), su 520 Tauber si è avuto solo un 5% di persistenze-recidive mentre su 307 Marmar si sono avute solo due recidive (0.6%); detti interventi sono stati eseguiti modificando le procedure prima in essere e presentate a importanti simposi internazionali. Esistono anche altre tecniche chirurgiche possono essere usate per correggere il varicocele, come la sclerotizzazione retrograda, eseguibile in Day Hospital, ma alquanto indaginosa, costosa e gravata da elevata percentuale di non facile eseguibilità per ragioni anatomiche, salvo che in mani estremamente esperte ed aduse ad essa;. Anche la correzione in laparoscopia, lunga, e con recidive non inferiori alle tecniche più datate o la correzione in microchirurgia sono tecniche esistenti ma molto costose.

Idrocele

L’idrocele si presenta come un aumento volumetrico, a volte anche cospicuo, dello scroto, più o meno fastidioso ed è la raccolta di liquido tra la tunica vaginale ed il testicolo, può essere monolaterale o bilaterale. Varie possono essere le cause di tale patologia. Spetta allo specialista il compito di formulare una diagnosi certa, escludendo per esempio la concomitante presenza di altre patologie primitive, anche molto gravi, quali il tumore testicolare. La terapia consiste nella rimozione parziale della membrana che avvolge il testicolo e responsabile della produzione del liquido, "rovesciandone" la parte residua dietro il testicolo stesso.

Testicolo ritenuto o Criptorchidismo

Il Criptorchidismo (più comunemente il testicolo ritenuto) è l'assenza della gonade maschile nella sua sede naturale, lo scroto. Tale affezione può essere monolaterale (cioè riguardare uno solo dei due testicoli) o, nella minoranza dei casi, bilaterale. Poiché durante lo sviluppo la gonade ha origine nella cavità addominale, la sua discesa può essere arrestata in un qualsiasi tratto lungo la via che essa dovrebbe percorrere. Se invece il testicolo si trova in una sede al di fuori del suo fisiologico percorso, si parla di testicolo ectopico. Il criptorchidismo rappresenta uno dei più comuni quadri patologici nell'uomo, non sembra vi sia una predisposizione etnica né genetica, e nella stragrande maggioranza dei casi si presenta come una patologia isolata. La frequenza di testicoli ritenuti è maggiore nei nati pretermine, ed aumenta al diminuire del peso alla nascita. Negli adulti la frequenza di criptorchidismo è inferiore all'1%. Poiché fisiologicamente le gonadi sono poste nello scroto e quindi al di fuori della cavità addominale, appare chiaro come il criptorchidismo, che è una condizione anomala, possa essere legato a complicanze (in particolare: neoplasia testicolare, torsione del funicolo spermatico ed infertilità). Esiste un'evidente associazione tra neoplasia testicolare e criptorchidismo. Il testicolo ritenuto ha una probabilità di degenerazione maligna 35 - 48 volte superiore a quella di un didimo normosituato. Un’altra possibile complicanza è la torsione del funicolo spermatico, dovuta ad un anomalo sviluppo anatomico del didimo e delle strutture adiacenti: se non diagnosticata e corretta in tempi utili, essa può portare alla perdita della gonade. Inoltre la mancata discesa della gonade in sede scrotale può determinare delle anomalie nella produzione di spermatozoi (numero, motilità e morfologia) con conseguente infertilità. La possibilità di avere un danno della spermatogenesi è tanto maggiore quanto più il testicolo è localizzato in alto, nell'addome, e per lungo tempo. Oltre al difetto della spermatogenesi, evidenze cliniche hanno dimostrato che lo stato criptorchide si può associare a danni della componente interstiziale del testicolo e quindi della produzione di ormoni sessuali maschili.

Terapie del Criptorchidismo

Due sono le strategie terapeutiche che possono essere perseguite per posizionare un testicolo criptorchide nello scroto: quella ormonale e quella chirurgica. A tutt'oggi esistono due tipi di presidi ormonali, l'hGC e il Gn-RH: tali terapie vengono però utilizzate in età pediatrica. Nell'età adulta l'approccio terapeutico rimane quello chirurgico. Naturalmente prima di sottoporre il paziente ad un intervento di correzione chirurgica, è necessario indagare mediante un accurato esame obiettivo ed alcuni accertamenti radiologici (ecografia, risonanza magnetica, TAC a seconda dei casi) la sede e la struttura parenchimale del testicolo. Bisogna sempre ricordare la stretta relazione tra testicolo ritenuto e neoplasia testicolare. L'atto chirurgico varia a seconda della sede del testicolo e della sua ecostruttura (se normale o se sospetta per lesione neoplastica): infatti si può effettuare solo un riposizionamento chirurgico delle gonadi nello scroto se il testicolo è in sede inguino-scrotale e con normale aspetto ecografico, oppure una laparotomia esplorativa alla ricerca del testicolo con sua eventuale biopsia ed eventuale asportazione totale (=orchifunicolectomia), se posto in sede addominale e sospetto per patologia neoplastica.

_{Fonti: Istituto Superiore della Sanità; Asociacion Española de Andrologia; Istituto Europeo della Sessualità. Si veda inoltre, Colpi et altri. "Una técnica simple de escleroterapia anterograda para el hombre infertil con varicocele", Colpi et altri "New surgical techniques for varicocele" - IV Andrological Symposion, Patra (Greece), 23-24 Jan. 2004.}